…………… (il yazılacak) Sanayi ve Ticaret İl Müdürlüğü’ne
ŞİKAYET EDEN : Tüketicinin adı soyadı adresi
ŞİKAYET EDİLEN : Şikayet edilen kişi/ler yada kurum/ların adı soyadı,unvanı,adresi(sorumluluk açısından birden fazla olabilir.)
ŞİKAYET KONUSU : Kapıdan satış firması hakkında
AÇIKLAMALAR :
SONUÇ VE İSTEK : Söz konusu kapıdan satış firması cayma hakkımı kullanmama rağmen vermiş olduğu ürünü geri almamaktadır. Gerekli incelemenin yapılarak firma hakkında ceza-i işlem uygulanmasının saygılarımla arz ve talep ederim.
…./ …. 20..
Ad, Soyad,
imza
[/column]