Süt İzni Dilekçesi

DİLEKÇENİN VERİLECEĞİ BİRİMİN ADI

…/…/….. tarihinde doğum yaptım. 657 sayılı Devlet Memurları Kanununun 104 üncü maddesinin (A) fıkrasında belirtilen analık izin sürelerinin bitiminden itibaren çocuğumu(çocuklarımı) emzirmek için, söz konusu 104 üncü maddenin (D) fıkrası uyarınca ilk altı ayda günde üç saat ve ikinci altı ayda günde birbuçuk saat olmak üzere süt izni kullanmak istiyorum.

Gereğini bilgilerinize arz ederim. ../../2015

Adı ve Soyadı
Unvanı
Kurum sicil numarası
İmzası

ADRES:
İkametgah adresi :
İznin geçirileceği adres :
Telefon numarası :