Takip Kodu:
T.C.
...................................İcra Dairesi Örnek No : 39
.................................... Mahkemesi Seri No:
Sıra No:
Reddiyat No:
Dosya No : ............................................
Borçlunun adı, soyadı : ....................................................................................................
Alacaklının adı, soyadı : ....................................................................................................
İban no su : ....................................................................................................
R E D D İ Y A T M A K B U Z U
Yukarıda (*) ................................................................................................ lira............................................. kuruş........................................ alıcı ………………’nın banka hesabına aktarılmıştır.
........./......./........
Mühür ve İmza
İHTAR : (*) Lira ve Kuruş yazı ile yazılacaktır.