PİŞMANLIKLA VERGİ BEYANNAMESİ VERİLMESİ

....... VERGİ DAİRESİ MÜDÜRLÜĞÜ'NE

                                                                            ...........

MÜKELLEFİN ADI SOYADI (Ünvanı)       :

VERGİ DAİRESİ VE VERGİ NO.SU            :

İŞ ADRESİ                                                 :

VERGİNİN CİNSİ VE DÖNEMİ                  :

VERGİNİN TUTARI                                    :

Yukarıda dökümü yazılı ...... döneme/dönemlere ait beyannamelerimin V.U.K. Pişmanlık Hükümlerine (M.D.371) göre kabulünü arz ve talep ederim.

Saygılarımla

.............