T.C.
Örnek No:17
...................... İcra Dairesi
Dosya No : ........................
TAKİP TALEBİNDE BULUNULDUĞUNA, VERİLEN BELGELERE VE
ÖDENEN GİDERLERE İLİŞKİN VERİLECEK
MAKBUZ
1-Alacaklı ve varsa vekilinin adı ve soyadı :...........................................................................
2-Ödenen giderler :..............................Lira ...............................Kuruş
Yalnız ...............................................................
3-Makbuzun kime verildiği :.............................................................................
4-Takip talebinde bulunduğu tarih :..............................................................................
5-Verilen belgenin adedi, cinsi, tarih ve ................................................................................
numarası :...............................................................................
İşbu makbuz İcra İflas Kanununun 58 inci maddesi gereğince verilmiştir.
..../..../...........
Makbuzu alan İcra Müdürü
İmza Mühür ve İmza