İş Kazası Bildirim Dilekçesi

Tarih:

Sayı:

Konu: İş Kazası Bildirimi Hakkında

ÇALIŞMA VE SOSYAL GÜVENLİK BAKANLIĞI
...........BÖLGE MÜDÜRLÜĞÜNE
.........................

.........................adresinde kurulu, Müdürlüğünüzde .........................sayılı dosyada işlem gören .........................Ünvanlı işyerimizde ../../2012tarihinde meydana gelen iş kazısına ilişkin "İşyeri Kaza Bildirim Formu" düzenlenerek ilişikte sunulmuştur
Bilgilerinize arz ederim. ../../2012

EKLER: Bir adet İşyeri Kaza Bildirim Formu

İŞVERENİN VEYA VEKİLİN
ADI VE SOYADI
İMZA