../../....
....... VERGİ DAİRESİ MÜDÜRLÜĞÜ'NE
............
MÜKELLEFİN ADI SOYADI :
VERGİ DAİRESİ VE NO :
İŞ ADRESİ :
CEZA iHBARNAMESİNİN
DÜZENLENME TARİHİ : ../../.... CİLT NO:.... SIRA NO....
TEBLİĞ TARİHİ :
CEZANIN NEV'İ :
CEZANIN TUTARI :
Yukarıda dökümü yazılı ceza ihbarnamesi ile tarafıma gönderilen cezanın V.U.K.'nun 376. maddesine göre alınmasını arz ve talep ederim.
Saygılarımla
..............
[/column]