T.C.
ÇALIŞMA VE SOSYAL GÜVENLİK BAKANLIĞI'NA
ANKARA
../../....
İŞYERİ ÜNVANI :
İŞYERİ SİCİL NO :
İŞYERİ ADRESİ :
Yukarıda bilgileri yazılı işyerimi ../../.... tarihinde kapattım.
Dosyamın kapatılmasını, gerekli işlemlerin yapılmasını arz ve talep ederim.
...............
EV ADRESİM :
[/column]