Borç Ödemeden Aciz Vesikası Örneği

T.C.

...................................İcra Dairesi                                                              Örnek No : 28

Dosya No :....................................

BORÇ ÖDEMEDEN ACİZ VESİKASI

Alacaklının adı, soyadı ve yerleşim       :  .........................................................................................

yerindeki adresi                                   :  ........................................................................................

Borçlunun adı, soyadı ve yerleşim         :  .........................................................................................

yerindeki adresi                                   :  .........................................................................................

Takibin hangi yolla yapıldığı                  :  .........................................................................................

Yapılan işlemin sonucu             :  ........................................................................................

Alacağın faiz ve gider ile birlikte           :  .........................................................................................

miktarı                                                 :  .........................................................................................

Aciz vesikasının ne miktar                       .........................................................................................

alacak için verildiği ve ka-                       .........................................................................................

nuni dayanağı                                      :  .........................................................................................

Takip iflâs yolu ile yapılmak-    .........................................................................................

ta ise müflisin alacağı kabul                   .........................................................................................

veya reddettiği                        :  .........................................................................................

İşbu aciz vesikası İcra ve  İflas Kanununun (143), (251) inci maddeleri gereğince alacaklı

..................................... e verilmiştir.

(İİK m.143, 251)                                                                               ........../......./..........

                                                                                                                İcra Müdürü

                                                                                                              Mühür ve İmza