T.C
.....
......İCRA MÜDÜRLÜĞÜ
ESAS NO : ..../.....
T.C......BANKASI ŞUBESİNE
..........
ALACAKLI :
VEKİLİ :
BORÇLU :
BORÇ MİKTARI :
Yukarıda açık kimliği yazılı olan borçlunun bankanız nezdinde bulunan hesabında para var olması halinde üzerine borç miktarı kadar haciz konulmasına alacaklı vekilinin talebi ve .....Sulh Hukuk mahkemesinin .../.... D.İş sayılı ihtiyati haciz kararı gereğince karar verilmekle ,karar gereğinin yerine getirilerek bu konuda müdürlüğümüze bilgi verilmesi hususu rica olunur.
.
.......İCRA MÜDÜRÜ