ARABULUCULUK BAŞVURU DİLEKÇESİ

…../……/……..

……………. ADLİYESİ ARABULUCULUK BÜROSUNA

Başvuran

İşçi Adı Soyadı             :

TC No                         :

Telefon                        :

İkametgah adresi          :

Karşı taraf                 

İşyeri Unvanı                :

Adresi                          :

Telefon                        :

Yukarıda belirttiğim bilgileri yazılı işyerinde çalışmaktayken …./…./……. tarihinde işten ayrıldım/çıkarıldım. Aşağıda açıkladığım haklarımı alamamam nedeniyle bunların tarafıma ödenmesini talep ediyorum.

1-

2-

3-

4-

Dilekçemde belirttiğim hususlar dikkate alınarak, işverenle uzlaşmak istiyorum. Gereğini saygılarımla arz ederim.

Adı Soyadı

İmza

Ekler:

1 adet SGK hizmet dökümü

…..

…..

…..

[/column]