..... ASLİYE/AĞIR CEZA MAHKEMESİNE;
Mahkemenizin 2017/.... esas sayılı yargılama dosyası üzerinden,hakkımda.... tarih ve 2017/.... sayılı kararı ile CMK ‘nun 109/3-b maddesi uyarınca (belirli yerlere başvurmak) adli kontrol kararı tesis edilmiştir. Söz konusu karar gereğince tarafımdan herhangi bir aksatma yapılmaksızın bugüne kadar gerekli müracaatlar yapılmış ve imza atma işlemi gerçekleştirilmiştir.
Ancak; .... sebeplerden dolayı ..... tarihinde imzamı atamamış bulunmaktayım. İmzamı atamama nedeni ile ilgili belgelerde dilekçem ekinde makamınıza sunulmuştur.
Gereğini saygılarımla takdirlerinize arz ederim.
AD SOYAD
İMZA
EKİ : Kimlik fotokopisi, diğer belgeler