Aciz Vesikası

T.C.
....İCRA MÜDÜRLÜĞÜ
SAYI:...../....
 
BORÇ ÖDEMEDEN ACİZ BELGESİ
1)Alacaklının Adı, Soyadı ve adresi :
2)Borçlunun adı, soyadı ve adresi     :
3)Takibin Hangi Yolla Yapıldığı       :
4)Yapılan İşlemin Neticesi                  :
5)Alacak, Faiz, Masraf                      : ......TL asıl alacağa takip tarihine kadarişlemiş takip tarihinden itibaren işlemiş%   temerrüt faizi %5 BSMV, icra giderleri ve vekalet ücreti ile birlikte  toplam alacak miktarı.
6)Aciz belgesinin ne miktar alacak için verildiği ve Kanuni Dayanağı :
7)Takip iflas yolu ile yapılmakta ise müflisin alacağı kabul veya reddedtiği:
 
İşbu aciz belgesi İİK’nin (143) (251) maddeleri gereğince alacaklı ..... vekili Av.......’a verilmiştir.
 
(Yönetmelik Örnek NO: 28)
1.İcra Müdürü.